Symptomer på WM:

Pasienter med WM (Waldenstrøms makroglobulinemi) har flere ulike symptomer, men ofte oppdages sykdommen tilfeldig i en blodprøve hvor legen ser på blodets sammensetning og undersøker om det er en betennelse i kroppen, eller påvisning av for høye mengder av proteiner (immunglobuliner) i blodet.
I starten av sykdommen vil de fleste med WM ikke merke at noe er galt. Symptomfrihet kan ofte vare i mange år, og noen vil aldri få symptomer. De vanligste symptomene er omtalt nedenfor. De kan opptre enkeltvis eller samtidig, men selv ved langtkommen sykdom er det sjelden at den enkelte pasienten har alle symptomene.

WM er en kreftsykdom i en bestemt type lymfeceller (B-lymfocytter). Kreften gjør at B-lymfocyttene i blodet og lymfesystemet produserer for store mengder av et protein som finnes i blodet (immunglobulin M eller IgM, også kjent som et makroglobulin). Denne overproduksjonen kan føre til at noen pasienter med WM får mer seigtflytende blod (hyperviskositetssyndrom) enn normalt. Høye verdier av immunoglobuliner oppdages i en blodprøve.

Symptomer ved WM:

• Anemi (ofte beskrevet som lav blodprosent eller blodmangel) er et vanlig symptom på WM. Anemi fører ofte til at man blir blek, trøtt, slapp, fort sliten og trenger mer søvn. 
   
• Nervesmerter, også kalt nevropati (polynevropati eller perifer nevropati) er ganske vanlig. 
   
• Redusert appetitt og vekttap.
   
• Pasienter med WM kan være mer utsatt for infeksjoner, spesielt luftveisinfeksjoner. 
   
• Seigt blod (hyperviskositetssyndrom). Ved svært høyt innhold av IgM kan blodet bli seigt, og små blodårer kan tilstoppes. Symptomene kan være hodepine, ustøhet, ørhet, synsforstyrrelser, redusert hørsel, mental treghet, forvirring og/eller demensliknende symptomer. Symptomer som likner på hjerneslag, kan også forekomme.
   
• Unormal blødningstendens forekommer ved WM, særlig hos pasienter med seigt flytende blod (hyperviskositetssyndrom). 
   
• Smerter i fingre, tær og ansikt ved utsettelse for kulde. Hos et fåtall pasienter kan IgM i blodet gi utfelling (dannelse av gele-liknende substans) når blodet blir avkjølt i føtter, hender og ansikt. Dette kalles kryoglobulinemi, og kan være smertefullt og føre til hud-, ledd- og nyreproblemer.
   
• Forstørrede lymfeknuter og forstørrelse av lever og milt forekommer, men er mindre vanlig enn ved andre typer lymfom.

Hvert av disse symptomene (bortsett fra anemi) inntrer bare hos en mindre del av pasientene med WM. Noen av symptomene kan likne symptomer ved andre sykdommer eller mer uskyldige plager, men blodprøver og vurdering hos spesialist vil vanligvis kunne avklare om det er en sammenheng med WM. 
 

Hva skjer i lymfesystemet?

For å forstå WM og hvordan WM utvikler seg er det nyttig å vite mer om lymfesystemet. Lymfesystemet er en viktig del av vårt immunsystem. Det spiller en hovedrolle i kampen mot bakterier og andre infeksjoner. Det ødelegger også gamle celler eller unormale celler, som for eksempel kreftceller.

Lymfesystemet består av en serie tynne kar som løper gjennom hele kroppen.

• Lymfekarene transporterer lymfe, en klar væske som inneholder et høyt antall lymfocytter (hvite blodceller, se avnsittet under).
• Langs lymfekarene har vi små bønneformede lymfekjertler, kjent som lymfeknuter.
• Friske lymfocytter i lymfeknutene varsler immunsystemet om å angripe og fjerne bakterier og andre smittestoffer.

Lymfocytter er en spesiell type hvite blodceller. De lymfocyttene vi har flest av, kalles B-lymfocytter eller bare B-celler. De kan blant annet utvikle seg videre til celler som produserer antistoffer. B-cellene dannes i benmargen, som er vårt bloddannende organ og finnes inne i de fleste bein i hele kroppen. Fra benmargen flytter de fleste modne B-cellene seg etter hvert til blodet og lymfesystemet, der de hjelper kroppen med å bekjempe infeksjoner.

Hva er lymfom?

Lymfom er en samlebetegnelse for kreft som oppstår i lymfoide organer.  WM er en kreftsykdom i en bestemt type lymfeceller (B-lymfocytter), og sykdommen
utvikler seg når ondartede B-celler formerer seg ukontrollert.

• Friske B-celler varsler immunsystemet om smittestoffer slik at de kan bli fjernet, blant annet ved produksjon av antistoffer.
• Hos mennesker med WM fungerer ikke B-cellene normalt, de formerer seg ukon-trollert og de lever lengre enn normale B-celler. Slike celler kalles ondartede eller maligne B-celler.
   

Ondartede B-celler

B-celler (også kalt B-lymfocytter) er en type hvite blodlegemer som dannes i benmargen og er en del av kroppens immunforsvar. Ondartede (maligne) B-celler formerer seg ukontrollert, hemmer friskt vev og svekker kroppens forsvar mot infeksjoner. Hos pasienter med WM produserer de ondartede B-cellene et bestemt type antistoff som transporteres med blodet.

Når unormale B-celler hoper seg opp i benmargen, virker de hemmende på de cellene som normalt utvikler seg til andre typer blodceller, for eksempel:

• Røde blodceller som frakter oksygen: Lavt antall røde blodceller fører til anemi («lav blodprosent»), som kan gjøre at en føler seg slapp og trøtt.
• Hvite blodceller som bekjemper infeksjoner: Lavt antall hvite blodceller (også andre typer enn lymfocytter) gjør det vanskelig for kroppen å bekjempe infeksjoner.
• Blodplater, som hjelper blodet til å levre seg: Lavt antall blodplater kan resultere i økt blødningsfare og blødningstendens. 

M-komponent

• M-komponent er store mengder av et bestemt antistoff som produseres av de ondartede B-cellene og fungerer derfor som en kreftmarkør. M-komponenten kan identifiseres i en blodprøve. M-komponent er et karakteristisk funn ved WM. Tumormarkøren består av monoklonalt immunglobin (helt like molekyler) som produseres av kreftcellene.
   
• Ondartede B-lymofcytter lager et immunglobulin, og sykdommens utvikling kan følges ved å måle M-komponenten. Hvis størrelsen på M-komponenten faller etter oppstart av behandling, er det tegn på at behandlingen virker. Hvis M-komponenten begynner å stige igjen, er det tegn på at sykdommen kommer tilbake. Dette er et viktig hjelpemiddel ved WM, både i forhold til behandling og når diagnosen stilles. 
   

Slik forstår du WM bedre: immunoglobulin G (IgG), IgA og IgM

Dette er svært teknisk og komplisert stoff, og gir kun en bakgrunn, men er ikke
viktig for å forstå sykdommen.

Immunoglobulin er en bestemt gruppe proteiner i blodet som også kalles antistoffer.
Antistoffer produserer immunsystemet for å bekjempe bakterier, virus og sopp.
Antistoffene gjenkjenner molekyler på overflaten til inntrengerne, kalt antigen.
Immunoglobulin G (IgG), IgA og IgM er forskjellige klasser av immunglobulin som
utgjør våre normale antistoffer. Hvert antistoff kan bare binde seg til ett spesifikt
antigen, og målet med denne bindingen er å bidra til å ødelegge inntrengeren.

Immunoglobuliner blir produsert av en type hvite blodlegemer (plasmaceller) i
lymfeknuter, milt og benmarg. Ved kreft i plasmacellene/lymfocyttene får vi WM
når cellene lager IgM, det vil altså si at det produseres for mye av antistoffet IgM,
som fører til at pasienten får tyktflytende blod, samtidig som kreftcellene hemmer
de normale cellene i benmargen. 

Undersøkelser:

Det gjøres flere undersøkelser for å stille diagnosen:

• Blodprøve: En undersøkelse av blodet kalt proteinelektroforese vil påvise store mengder proteiner i blodet (IgM).
• Benmargsprøve: Etter lokalbedøvelse benyttes en aspirasjonsnål og sprøyte for å ta en prøve av benmargen i hoftekammen. Vanligvis tas også en biopsi (vevsprøve). Funn av av ansamlinger av helt like B-lymfocytter i benmargen vil bekrefte diagnosen. Det gjøres også genetiske undersøkelser.
• Røntgen og ultralyd/CT kan gjøres for å se om det er forstørrelse av lymfekjertler inni kroppen, men slike undersøkelser gjøres bare på spesifikk indikasjon. 

Årsaker:

Årsaken(e) til sykdommen er ikke kjent. I likhet med andre typer lymfom forekommer WM litt hyppigere i noen familier enn i andre, men sykdommen er normalt ikke arvelig.

Behandling:

Forskning har vist at man i vanlig forstand ikke får noen fordel av behandling dersom man ikke har plager av sykdommen. Symptomfrie personer med WM bør derfor ikke ha behandling, men følges med legekontroller og starte behandling dersom sykdommen forverres og symptomer oppstår. Behandling av WM starter altså først ved symptomer som oppleves som plagsomme og går utover livskvaliteten.

Særlig de siste 10-20 årene har det skjedd store framskritt innen behandlingen av WM, og det forskes for å utvikle ytterligere forbedringer. Det er kun en allogen stamcelletransplantasjon som kan kurere WM. Dette er kun aktuelt for yngre pasienter med aggressiv sykdom. Men, det finnes flere type behandlinger som kan redusere antallet ondartede B-celler betydelig, slik at de fleste pasienter kan bli kvitt symptomene i lang tid. For mange pasienter vil det være nok med én behandling, mens andre har behov for vedlikeholdsbehandling eller ny behandling. Det er flere behandlingsformer og medikamenter å velge mellom. Etter vellykket behandling kan bedringen vare lenge, ofte i mange år, og de fleste kan behandles på ny ved tilbakefall.

Eksempler på behandling:

• Cellegift: i behandling av WM benyttes alkylerende medikamenter som syklofosfamid som forstyrrer celledelingen og fører til at kreftcellene dør.
   
• Proteasomhemmere: dette er medikamenter som hemmer cellenes evne til å bryte ned proteiner. Hos pasienter med WM produserer kreftcellene (de ondartede B-cellene) store mengder antistoffer, som er proteiner, og er avhengig av et system for nedbryting av disse proteinene for å overleve. Proteasomhemmere hemmer systemet for nedbryting og fører til at kreftcellene dør. Proteasomhemmere gis både som tabletter, sprøyte og intravenøst. Dette er en ukomplisert behandling.
   
• Anti-CD20 antistoffer: det er utviklet antistoffer som binder seg til et molekyl på overflaten til B-lymfocyttene; dette molekylet kalles CD20. Antistoffet binder seg til CD20-molekylet og dreper B-lymfocyttene.
   
• Kortikosteroider: for å redusere antall ondartede B-lymfocytter benyttes ofte en kombinasjonsbehandling av cellegift, kortikosteroider, proteasomhemmere og anti-CD20 antistoff. Denne behandlingen gis som en behandlingssyklus over fire uker, og behandlingen kan gjentas fire til seks ganger.
   
• Signalveishemmere: signalveishemmere fungerer ved at medikamentene stopper beskjeder inn til cellehjernen som er nødvendig for at cellene skal holde seg i live. Denne behandlingen gis på ubestemt tid eller til det oppstår bivirkninger som gjør det nødvendig å stoppe behandlingen eller sykdommen viser tegn til forverring til tross for behandlingen. Behandling med signalveishemmere er ikke en omfattende behandling, medikamentene gis i tablettform, enten på poliklinikk eller hjemme.
   
• Plasmaferese: dette er en behandling mot seigt blod (hyperviskositetssyndrom) som kan ha god effekt på kort sikt, men er utelukkende aktuell behandling i påvente av effekt av annen behandling. Ved plasmaferese fjernes immunglobinene i blodet ved å tappe blodet, fjerne plasma og erstatte plasma med plasma fra blodgivere. Plasmaferesen fortsetter til man ser effekt av behandlingen med medikamenter som nevnt over. Hos noen pasienter finner man en M-komponent, men ingen kreftceller i benmargen og ingen symptomer. Disse har ikke WM, men en tilstand som senere kan utvikle seg til WM. Det kalles MGUS som er forkortelse for «Monoklonal gammopati av usikker betydning». Disse personene får ingen behandling, men er anbefalt å følges opp med kontroller 1-2 ganger i året.
   

Allogen stamcelletransplantasjon

Ved en allogen stamcelletransplantasjon benyttes stamceller fra en donor (familiedonor eller ubeslektet giver). Hensikten med stamcellebehandlingen er å gjenopprette benmargsfunksjonen etter at pasientens egne benmargsstamceller er brutt ned av kreftbehandlingen. Resultatene ved stamcelletransplantasjon har blitt stadig bedre, men det er viktig å nevne at man i etterkant kan få kroniske plager (GVHD - kronisk transplantat-mot-vert sykdom – der donorceller angriper mottakerens vev og organer.)

Allogen stamcelletransplantasjon er aktuelt for yngre pasienter med aggressiv sykdom.
Dette er en behandlingsform som benyttes svært sjelden. Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet oppgir at omtrent 1 pasient hvert 5-6 år er aktuelle å vurdere for denne behandlingen.

Begrenset forskning

Fordi WM er en så sjelden sykdom er også forskning på sykdommen svært begrenset. Imidlertid forskes det på mange andre sykdommer, og dette er forskning som kommer WM til gode.

Oppfølgning:

WM er en sykdom som utvikler seg langsomt. Selv om det ikke finnes en helbredende kur så opplever de aller fleste pasientene bedring ved behandling. Jevnlig oppfølging med tanke på tilbakefall og eventuell ny behandling er vanlig. Oppfølgningen skjer ved de fleste sykehus, men kontakt med hematologisk spesialkompetanse anbefales ved oppstart av behandling.

Øyelegeundersøkelse kan være aktuelt hvis det er mistanke om tyktflytende blod. Hvor ofte man går til oppfølging når man ikke er i behandling varierer alt etter hvordan sykdommen utvikler seg.

For de fleste pasientene med WM bør en sentral ressursperson i utgangspunktet være en hematolog (en lege som er spesialist i blodsykdommer). For symptomfrie pasienter eller i perioder der man ikke trenger aktiv behandling, kan det også være hensiktsmessig at noen av kontrollene foregår hos fastlegen eller en spesialist i generell indremedisin. Pasienter med MGUS kan kontrolleres hos fastlege.

Pakkeforløp/Nasjonalt handlingsprogram:

Et pakkeforløp er et standard pasientforløp som beskriver organisering av utredning og behandling, kommunikasjon/dialog med pasient og pårørende og ansvarsplassering og den maksimale tiden de ulike fasene i forløpet bør ta. Se helsedirektoratet for mer informasjon om pakkeforløp og nasjonale handlingsprogram. Handlingsprogrammet for Maligne blodsykdomer finner du her.