Hva er myelodysplastisk syndrom (MDS)

Forløpet kan være svært forskjellig for de ulike typene, og prognosen kan være fra meget god til svært dårlig med forventet levetid fra mer enn 12 år til få måneder uten behandling. Noen trenger ikke behandling i det hele tatt. For andre er ulik behandling tilgjengelig avhengig av hvilke type MDS den enkelte har.  MDS er en relativt sjelden sykdom. Det er derfor heller ikke så stor allmenn kunnskap om hvordan den arter seg og hvordan den skal behandles. Heldigvis er kunnskapen om sykdommen økende i vårt helsevesen.

Hva står MDS for?

MDS står for myelodysplastisk syndrom som er et samlenavn for en gruppe sykdommer som har sitt utgangspunkt i bloddannende stamceller i benmargen.

Myelo = benmarg
Dysplasi = mangelfull utvikling (modningsforstyrrelse)
Syndrom = sykdomsgruppe

Benmarg finnes i store deler av kroppens skjelett. Både de bloddannende stamcellene og de ulike blodcellene produseres der. Stamcellene produseres i benmargen og er opphavet til alle de modne blodcellene (røde- og hvite blodlegemer og blodplater). Ved MDS er det en forstyrrelse av reguleringen av enkelte av stamcellene i benmargen. Disse syke stamcellene i benmargen modnes ikke normalt og utvikler seg heller ikke til normale blodceller. Dette resulterer ofte i lavt antall av en eller flere av blodcellene.

Det mest vanlige er at antallet røde blodceller er lavt. Det er disse cellene som transporterer oksygen til kroppens celler og vev. Dette måles med Hemoglobin (Hb). Samtidig kan det være lavt antall av de hvite blodcellene som kalles nøytrofile granulocytter. De er en del av immunforsvaret og er svært viktige i forsvaret mot infeksjoner med bakterier og sopp. Blodplateantallet kan også være lavt. Det kan innebære økt blødningstendens idet blodplatene har til oppgave å stanse blødning. I tillegg har noen MDS-pasienter økt risiko for å utvikle akutt myeloid leukemi.

Bloddannende stamceller

De bloddannende stamcellene er de aller mest umodne cellene i benmargen og er opphavet til alle blodcellene. De reguleres nøye og deler seg når det er behov for nye celler. «MDS stamcellene», som gir opphav til «MDS»-cellene, har en unormal kontrollmekanisme som gjør at det vanligvis lages svært mange celler i benmargen. Disse modnes imidlertid ikke på normal måte og resultatet blir at benmargen ofte blir unormalt full av umodne celler, mens det er for få celler i blodet.

Røde blodceller

Røde blodceller inneholder hemoglobin (Hb) som transporterer oksygen fra lungene ut til alle kroppens organer og vev. Lavt antall røde blodceller tilsier lav hemoglobin, ofte betegnet som «lav blodprosent» eller anemi.

Hvite blodceller (leukocytter)

De hvite blodcellene er en del av kroppens immunforsvar og hjelper kroppen med å bekjempe infeksjoner. Noen av de hvite blodcellene kalles nøytrofile granulocytter og er særdeles viktige i forsvaret mot bakterie- og soppinfeksjoner. Det er særlig de neutrofile granulocyttene som blir lave ved MDS.

Blodplater (trombocytter)

Blodplatene bidrar til at blødning stopper. Ved lavt antall blodplater vil pasienten blø lettere og får oftere blåmerker i huden.

Hva vet vi om MDS?

MDS har sitt utgangspunkt i en bloddannende stamcelle i benmargen der arvematerialet er forandret.

• Primær MDS utvikles uten kjent årsak til at arvematerialet i noen bloddannende stamceller er forandret og gir opphavet til MDS (gjelder cirka 80 prosent av pasientene).
• Sekundær- eller behandlingsrelatert MDS skyldes at cellegift- eller strålebehandling har gitt forandringer i arvematerialet i noen av de bloddannende stamcellene slik at de blir forandret og gir opphavet til MDS.
• MDS er en sykdom som rammer cirka 4-5 personer per 100 000 per år, det vil si cirka 250-300 nye tilfeller i Norge hvert år og er noe vanligere hos menn enn hos kvinner
• Antall MDS-tilfeller øker med økende alder og etter 70 år rammes cirka 20 personer per 100 000 per år.
• Median alder ved diagnose er cirka 75 år.
• MDS er uvanlig blant personer under 50 år
• MDS kan i svært begrenset utstrekning forekomme hos barn.
• Det er ikke vist at MDS er en arvelig sykdom, men enkelte arvelige sykdommer kan disponere for MDS
• MDS er ikke smittsom
• Forskning viser at MDS er noe mer vanlig hos personer som har jobbet med, eller er blitt utsatt for kjemikaler over lengre tid.

Tegn og symptomer på MDS

Noen former for MDS gir ingen eller milde symptomer. Derfor kan MDS noen ganger oppdages i forbindelse med rutinekontroller. Det er ikke et enkelt symptom som er ensbetydende med MDS, men et sammensatt symptombilde.

Symptomer på MDS kan være en eller flere av følgende:

• Trøtthet/utmattelse (fatigue)
• Tungpustenhet
• Slapphet
• Redusert initiativ
• Konsentrasjonsvansker
• Nedsatt kondisjon
• Hjertebank
• Svimmelhet

Slike symptomer er typiske ved lavt hemoglobinnivå, såkalt anemi eller lav blodprosent som det ofte benevnes i dagligtale. Det betyr at du har for få røde blodceller og tilsvarende lavt hemoglobin (som frakter oksygen rundt i kroppen). Dette gir de ovenfor beskrevne symptomene.

• Gjentatte/langvarige bakterieinfeksjoner. Bakterieinfeksjoner er typisk ved lavt antall nøytrofile granulocytter. Dette gjør at du er mer utsatt for infeksjoner med sopp og bakterier. Det er derfor viktig å være oppmerksom på symptomer som feber (over 38 ̊C), frysninger, hoste, ubehag, hodepine, sår hals. Hvis du har svært lave nøytrofile granulocytter, kan det være viktig å unngå store folkemengder, mennesker som er forkjølte eller som har en infeksjon. Snakk med sykepleier eller lege om hva som passer for deg.
   
• Blødninger (for eksempel spontane blåmerker, neseblod eller blødende tannkjøtt) er typisk ved lavt antall blodplater. Vær derfor oppmerksom på blødninger fra nese, tannkjøtt, blod i urinen eller svart avføring. Kontakt alltid din lege hvis du har disse symptomene slik at eventuell behandling kan iverksettes.

Slik diagnostiseres MDS

Diagnosen baserer seg på funn i blod og benmarg. For å stille diagnosen er det ofte nødvendig å utelukke andre vanligere årsaker til lavt antall blodceller. Eksempelvis er ulike vitaminer som folinsyre og vitamin B12 nødvendig for normal bloddannelse, og mangel på disse må utelukkes. Høyt forbruk av alkohol så vel som ulike virus kan også gi forandringer i blod og benmarg som ved MDS og må tas hensyn til når diagnosen skal avklares

Benmargsprøve

For å kunne stille en sikker MDS-diagnose er benmargsprøve avgjørende. Etter lokalbedøvelse, suges det ut en liten mengde benmarg. Ved diagnosetidspunktet vil det også være nødvendig å ta ut en liten bit av benmargen (biopsi). Både blod og benmarg vil bli studert i mikroskop. Vi kan der oppdage om blodcellene ser unormale ut, som ved MDS, og om det er økt antall unormale blod- og benmargceller.

Kromosomanalyse

Benmargen blir også undersøkt med tanke på om det er avvik i arvematerialet, kromosomene, i MDS-cellene. Kromosomer inneholder arvestoffet DNA. Hvert enkelt kromosom består av et opptil flere centimeter langt DNA-molekyl. Om det er forandringer i kromosomene, og i så fall hvilke endringer, er svært viktig for å vite om og hvordan MDS skal behandles. Resultatene av denne undersøkelsen kan ta flere uker å få ferdig. For endelig vurdering av sykdomsutviklingen, trenger vi å vite hvor mange det er av de ulike blodcellene, hvor mange umodne celler det er i benmargen og resultatet av kromosomanalysen.

Betydning har også funn av forandrede gener (muterte gener) i benmargcellene. Mange slike mutasjoner kan nå oppdages, men det tar gjerne noe tid før resultatet foreligger. Funn av muterte gener er av stor betydning for bedømmelse av prognosen ved MDS og ser også ut til å ha betydning for når og hvordan vi skal behandle sykdommen. Mutasjonsanalyse skal gjøres på alle pasienter der det er aktuelt med allogen stamcelletransplantasjon.

Behandling av MDS

Behandlingen som gis ved MDS er svært individuell og avhengig av din type MDS. Behandlingen kan ha som mål å kontrollere og bremse sykdommens utvikling. For noen pasienter kan allogen stamcelletransplantasjon (stamceller fra en annen person) være aktuelt. Da er målet å helbrede pasienten. Din lege vil informere og diskutere dette med deg hvis det er aktuelt. Sykdommen kan også ha så god prognose at behandling ikke er nødvendig. Du bør i så fall gå til regelmessige kontroller slik at sykdommen kan overvåkes og slik at behandling kan iverksettes når det er nødvendig.

Behandlingen du får, er basert på:

• Type MDS
• Alvorlighetsgrad av MDS
• Din generelle helsetilstand

Lav-risk MDS omfatter pasienter med god prognose med forholdsvis lang forventet overlevelse og relativt lav risiko for at sykdommen skal gå over til akutt myelogen leukemi (AML).

Hvordan behandles lav-risk MDS?

a) Ingen behandling: Om dine blodverdier er bare litt lavere enn normalt, og du ikke har symptomer eller kromosomforandringer, behøver du ingen behandling. I så fall må du følges opp med regelmessige legebesøk og kontroll av blod og benmarg.

b) Transfusjonsbehandling: Den vanligste behandlingen ved MDS er transfusjon av røde blodceller (blodtransfusjon) for å øke hemoglobinnivået (Hb-nivå/ «blodprosenten») slik at du skal kjenne deg mindre trøtt og ikke utsette kroppens organer for oksygenmangel. Mange pasienter med MDS, kan ha god livskvalitet med regelmessige transfusjoner som eneste behandling. Det er ulikt for forskjellige personer hvilket Hb-nivå som er nødvendig for god livskvalitet. Du og din lege må sammen finne et passende Hb-nivå for deg. Ved lavt blodplatetall kan det være behov for blodplatetransfusjon hvis du blør eller forebyggende før tanntekking, kirurgi eller andre inngrep.

c) Behandling av for mye jern i kroppen: Ved gjentatte blodtransfusjoner over tid, vil jernnivået i kroppen øke idet hver blodpose tilfører jern som kroppen ikke klarer å skille ut. Når det blir høye jernnivåer, kan jernet lagre seg i ulike organer og kan blant annet påvirke lever og hjerte negativt. Blodprøven Ferritin kan si noe om jernnivået i kroppen og bør kontrolleres regelmessig. Ved høye ferritin-nivåer kan det være nødvendig å gi medisin som trekker jern ut av kroppen. Aktuelle jernsenkende medisiner er: Exjade (deferasirox) (tabletter), Ferriprox (deferipron) (tabletter) og Desferal (deferoxamin) (må gis intravenøst eller settes under huden).

d) Vekstfaktorer og hormoner: Erytropoietin (EPO) stimulerer til dannelse av røde blodceller og kan øke hemoglobinen, det vil si bedre anemi/blodprosent. Av og til kan kombinasjon av EPO og granulocytt-koloni stimulerende faktorer (G-CSF) ytterligere bedre blodprosenten. G-CSF stimulerer de nøytrofile granulocyttene og brukes også hvis de nøytrofile granulocyttene er lave, og gjentatte bakterie- eller soppinfeksjoner forekommer. Preparatene er i sprøyteform og skal settes under huden (kan gjøres av pasienten selv eller hjemmesykepleier).

e) Revlimid (lenalidomid): Om dine MDS-celler har et arvestoffavvik (en kromosomfeil) som innebærer at en del av kromosom 5 er tapt (se figur over), finnes det en god mulighet for at din blodprosent kan bedres av medisinen Revlimid (lenalidomid). Lenalidomid er ikke første valg, men kan gis hvis EPO og G-CSF ikke har effekt.
Før denne medisinene kan gis, må det gjøres en ny risikovurdering av din MDS

f) Immunhemmende behandling: Hos en liten gruppe MDS-pasienter kan årsaken til de lave blodtallene være at pasientens eget immunsystem angriper egne blodceller.
Behandling kan da være medisin som hemmer immunapparatet. ATG (anti-thymocytglobulin) og Sandimmun (cyklosporin) kan ha god effekt

g) Allogen stamcelletransplatasjon: Hos noen svært få pasienter kan det være aktuelt med allogen stamcelletransplantasjon (omtales senere), men det er heller unntaket ved lav-risk MDS.

Intermediær-risk MDS omfatter pasienter med middels god prognose med forventet overlevelse som er dårligere enn ved god-risk MDS, men bedre enn ved høy-risk MDS. Sjansen for utvikling til akutt myelogen leukemi (AML) er høyere enn ved lav-risk MDS. Behandlingen ved intermediær–risk MDS kan være enten som ved lav-risk MDS eller noen ganger som ved høy-risk MDS. Det kan være aktuelt med allogen stamcelletransplantasjon.

Høy-risk MDS omfatter pasienter som har kortere forventet overlevelse enn pasienter med intermediær-risk MDS. Det er i tillegg høy risiko for utvikling til akutt myeloid leukemi uten behandling.

Hvordan behandles høy-risk MDS?

Ved høy-risk MDS vil vi aller først vurdere om pasienten kan være aktuell for allogen stamcelletransplantasjon. Er dette tilfellet, vil vi vevstype søsken. Har pasienten ingen vevstypelikt søsken, vil vi søke etter en ubeslektet giver i et internasjonalt stamcellegiverregister. Vi finner aktuell giver for 88-90 prosent. Finner vi ikke giver i dette registeret, kan vi nå også transplantere med barn, men må da gjøre transplantasjonen på en annen måte (en såkalt haploidentisk transplantasjon). Forutsetning for transplantasjon er at pasienten ønsker dette og at det ikke er for risikofylt.

a) Allogen stamcelletransplantation: Den eneste behandlingen per i dag med mulighet for helbredelse ved MDS er allogen stamcelletransplantasjon, det vil si transplantasjon med stamceller fra en frisk giver. Det er en risikofylt behandling der det dessverre fortsatt er risiko for å dø av selve transplantasjonen eller senere i forløpet. I tillegg blir noen svært syke i en kortere eller lengre periode. Denne risikoen øker ved stigende alder samt hvis du samtidig har andre sykdommer (for eksempel hjerte-/lungesykdom eller nedsatt nyrefunksjon). Hvis den enkelte pasient ikke har andre sykdommer og tidligere har vært i god form, kan vi tilby allogen stamcelletransplantasjon. Vi har ingen øvre aldersgrense, men hvis en 70 år gammel pasient skal være aktuell, må han eller hun ikke ha andre sykdommer av betydning og være i svært god fysisk form. Ved lav-risk MDS kan det unntaksvik være indikasjon for allogen stamcelletransplantasjon. Din egen lege, som kjenner deg, bør informere deg om muligheter og risiko ved denne behandlingen hvis det er aktuelt for deg.

b) Vidaza (5-azacytidin): I cirka 10 år har Vidaza vært førstehåndsbehandling for pasienter med høy- risk MDS. Medisinen har i store studier vist å kunne bremse utveklingen fra MDS til akutt leukemi, av og til i flere år, og forlenge overlevelsen. Vidaza er en cellegift som gis i lav dose, tåles ofte godt og har ganske få bivirkninger endog hos svært gamle pasienter. De vanligste bivirkningene er irritasjon og rødhet omkring innstikkstedet, lett kvalme, uro i maven, litt muskel- og leddsmerter. Medisin mot kvalme er av og til nødvendig, men har tendens til å gi forstoppelse. Bivirkningene varer oftest kun de dagene behandlingen pågår og noen få dager deretter. Medisinen gis som injeksjon under huden 5-7 påfølgende dager. De etterfølgende tre ukene er behandlingsfrie inntil neste kur starter fire uker etter den foregående. Vanligvis vurderes behandlingseffekten etter seks kurer selv om tidligere kontroll av og til er nødvendig. Behandlingen helbreder ikke sykdommen, men hvis det er effekt, fortsetter vi så lenge den hjelper og ikke gir for mye bivirkninger.

c) Intensiv cellegiftbehandling: er aktuelt for noen pasienter der andelen umodne celler (blaster) i benmargen er høy. Eldre personer (og pasienter med andre alvorlige sykdommer, for eksempel nyresvikt, hjerte- eller lungesykdommer) tåler ikke slik behandling. Intensiv cellegiftbehandling kan være riktig for visse pasienter der det kan være aktuelt å fortsette med allogen stamcelletransplantasjon (se over).

d) Transfusjonsbehandling: Det er viktig at også pasienter med høy-risk MDS får ha en blodprosent de selv er med på å bestemme og som de er fornøyd med. For yngre pasi-
enter der allogen stamcelletransplantasjon er aktuelt, kan vi være litt mer restriktive med blodtransfusjoner. Ved lave blodplater og tendens til blødning kan det være aktuelt med blodplatetransfusjoner. Ved slimhinneblødninger har ofte Cyklokapron tabletter 0,5 g -1g x 3-4 per dag god effekt.

Kliniske forskningsstudier er viktig for å gjøre fremskritt i behandlingen av MDS. Det kan også gi tilgang til nye medisiner som ikke kan fås på annet vis. Det kan være aktuelt både ved lav-, intermediær og høy-risk MDS. Legen vil informere deg hvis det finnes studier som kan være aktuelle for deg.

Forskning

Det foregår mye forskning på MDS for å øke kunnskapen om sykdommens årsak og utvikling slik at ny og bedre behandling skal utvikles. Den nordiske MDS-gruppen er et nettverk for behandlende leger og forskere med interesse for MDS. I regi av denne gruppen foregår mange kliniske studier. Det foregår for tiden en stor studie for MDS-pasienter som stamcelletransplanteres i regi av denne gruppen (ved Oslo universitetssykehus og ved Haukeland universitetssykehus). Det planlegges to nye studier i denne gruppen i løpet av høsten 2019. Vi har også en liten nasjonal studie for pasienter med høy-risk MDS og lav celleholdighet i benmargen.

Det er dertil aktuelt å delta i internasjonale studier der immunterapi vil kombineres med Vidaza. Din lege vil ha oversikt over aktuelle studier som foregår i Norge. Du kan også selv se etter slike studier ved å gå inn på nettsiden: www.helsenorge.no/kliniske-studier.

Pakkeforløp for kreft

Helsedirektoratet har jobbet med å utarbeide såkalte pakkeforløp for kreft, som er beskrivelser av hvordan mistanke om kreft skal utredes, hvilken behandling som skal brukes og hvilke tidsfrister helsevesenet har til å følge opp pasienten på en forsvarlig måte. Fra 2015 er det utformet pakkeforløp for diagnostikk og behandling av akutt leukemi/høy-risiko MDS. Informasjon om pakkeforløpene finner du på Helsedirektoratets nettside: www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/pakkeforlop-for-kreft-diagnoseveiledere

Informasjonen i pakkeforløpet er basert på Helsedirektoratets Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer, og her er det et eget kapittel om MDS. www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/ maligne-blodsykdommer/myelodysplastiske-syndromer

Hovedanbefalingene i dette programmet er som følger:

Nyoppdagede pasienter med MDS eller pasienter der MDS mistenkes, bør vurderes av hematolog

• Alle MDS pasienter skal klassifiseres etter WHO 2016, og karakteriseres i henhold til det prognostiske scoringssystemet IPSS-R.
• Ved høy-risiko MDS haster igangsetting av behandling.
• Enhver MDS-pasient skal vurderes med tanke på om allogen stamcelletransplantasjon (allo-SCT) er aktuelt.
• Alle IPSS-R høy- og veldig høy-risiko pasienter er potensielle kandidater for allo-SCT. Intermediær-risiko-pasienter bør vies særlig oppmerksomhet med tanke på om det oppstår nye risikofaktorer i forløpet.
• Pasienter som er aktuelle for allo-SCT bør vevstypes sammen med eventuelle søsken og foreldre, og henvises til Den nasjonale gruppen for allo-SCT.

Psykososiale forhold – endret livssituasjon

Hvis du har MDS, så behøver ikke dette innebære de store forandringer i livet. For noen kan likevel diagnosen medføre en forandret livssituasjon, som gjør at du kjenner uro for fremtiden. Det er ikke uvanlig at de som akkurat har fått MDS-diagnose blir nedstemt og opplever å havne i en krisesituasjon. Da kan det ta tid å finne din nye rolle og ta tilbake kontrollen.

Samtalepartner

Noen ganger kan det oppstå et behov for snakke med noen utenforstående. Det kan handle om å få råd, støtte og trygghet i forhold til den endrede livssituasjonen du har kommet i. Du kan i såfall henvende deg til ditt helsepersonell og få nærmere informasjon om hva som finnes tilgjengelig i ditt nærområde. Blodkreftforeningen har også likepersoner du kan snakke med. Dette er personer som selv har hatt kreft og som kan være en samtalepartner du kan dele erfaringer og bekymringer med.

Depresjon

Om du føler nedstemthet, håpløshet, tiltaksløshet eller angst kan dette være tegn på depresjon. Det finnes i dag mange behandlinger mot depresjon. Det er derfor viktig at du snakker med din lege om hvordan du har det.

Økonomi

NAV, sosionom, lege og kommune kan bistå med praktiske og økonomiske forhold hvis det er nødvendig.

Relasjon til pårørende

I perioder hvis du har lavt immunforsvar, er det viktig å være klar over at du har økt risiko for infeksjoner og bør unngå store folkemengder. Nærhet kan være veldig viktig, og det går fint å kysse og klemme, så lenge vedkommende er infeksjonsfri.

Pårørende

Sykdommen kan i tillegg til de endringene som rammer deg som blir syk, også endre livet for de som står deg nær. Det kan dukke opp mange spørsmål som handler om hvordan fremtiden vil bli og behovet for hjelp og støtte for både deg og dine pårørende. Finnes det barn/ barnebarn kan ytterligere spørsmål oppstå. En måte å finne trygghet på i den nye situasjonen, kan være å innhente mer informasjon via lege og sykepleiere. Blodkreftforeningen har også tilbud til pårørende.

Kosthold

Generelt er et godt og balansert kosthold viktig. MDS er ikke en sykdom som gjør at man trenger å følge en bestemt diett.

Hygiene

MDS kan innebære økt risiko for infeksjoner, og generelt er det derfor viktig med god hygiene, spesielt hånd- og munnhygiene.

• Vask hendene
• Puss tennene regelmessig. Unngå tannpirkere på grunn av risikoen for skader på tannkjøttet.
• Har du tannproteser må du være oppmerksom på om de sitter godt, slik at tannkjøttet ikke blir skadet.
   

Dette bør du være oppmerksom på når du har fått
diagnosen MDS

Trøtthet som ikke bedres ved søvn («utmattelse» – kalt fatigue)

• Redusert initiativ
• Konsentrasjonsvansker
• Nedsatt kondisjon

Selv om du ikke blir helt kvitt fatigue, kan den ofte reduseres. Her er noen eksempler:

• Fysisk aktivitet er det tiltaket som hittil har vist seg å ha best effekt.
• Tilpass mosjonen i forhold til det du kjenner at du klarer
• For mange er en daglig spasertur nyttig.
• Rasjonere kreftene.

Forsøk å balansere de daglige aktivitetene med korte pauser, tilpasset din egen situasjon.

• Balanse mellom aktivitet og søvn. Gode søvnvaner er viktig.

Det er ofte bedre å ta noen korte pauser i løpet av dagen enn å legge seg ned og sove flere timer. På denne måten unngår du også å forstyrre nattesøvnen.

• Å gjøre aktiviteter du liker gir ofte mer energi.

Spørsmål du kan stille legen eller sykepleier

Det er nyttig hvis du skriver ned spørsmålene dine før du går til legen din og tar dem med deg på legekonsultasjonen. Skriv gjerne ned notater mens du er hos legen. Det vil hjelpe deg å huske ting senere. Mange spør en venn eller et familiemedlem om å være med til legen. Det kan være godt å ha noen andre som lytter, tar notater og tilbyr støtte.