God tann- og munnhelse er viktig for pasienter

Hun er fagleder ved Avdeling for oral kirurgi og oral medisin ved Det odontologiske fakultet i Oslo og overtannlege ved Tann- og kjeveenheten ved Øre-nese-hals avdelingen på Rikshospitalet.

–  Pasienter med myelomatose bør få undersøkt, evaluert og eventuelt behandlet infeksjoner i tenner og munnhule før behandlingsstart. Dette er spesielt viktig før man starter behandling med medisiner som påvirker og endrer benvev og benomsetningen, såkalte antiresorptiva der zoledronsyre (Zometa®) er det vanligste medikamentet. Slik behandling er viktig for pasienter med myelomatose da den virker smertelindrende og hindrer og reduserer risiko for skjelettrelaterte hendelser som blant annet kompresjonsbrudd i ryggsøylen. I tillegg har denne type medisin vist å øke total overlevelse i en gruppe pasienter med myelomatose, forklarer Brokstad Herlofson. 
En alvorlig, men ikke så vanlig bivirkning og komplikasjon av slik behandling er «medikament-relatert osteonekrose i kjeven» ofte forkortet MRONJ (Medication-Related OsteoNecrosis of the Jaw). Osteonekrose betyr «dødt ben», det vil si at deler av kjevebenet «dør» eller «smuldrer» opp. 

Risiko for osteonekrose

Pasienter med kreft i skjelettet, for eksempel ved myelomatose, spredning fra bryst, prostata, nyre- eller lungekreft, samt pasienter med osteoporose (benskjørhet) som behandles med medikamenter som gir risiko for utvikling av osteonekrose i kjevene. 

Pasienter med myelomatose eller skjelettmetastatisk kreft får høye og hyppige doser og er derfor mest utsatte (mellom 5-14 prosent). I tillegg øker risiko med annen sykdom som for eksempel diabetes og leddgikt, annen medisinsbruk inkludert kortison, immundempende medisiner, røyking og dårlig tannstatus inkludert periodontitt. Jevnlig undersøkelse hos tannlege er derfor viktig.

Livsinngripende og dyrt

Osteonekrose i kjevene kan påvirke pasientenes livskvalitet i stor grad. 

–  Tilstanden kan føre til smerter, tap av tenner, kjeveinfeksjoner, kjevebrudd og at deler av kjeven må fjernes. Dette går utover funksjon og utseende, som igjen påvirker sosialt liv og livskvalitet, forklarer Brokstad Herlofson.

Professoren mener det derfor er på høy tid at helsemyndigheter og helsepersonell ser på munnen som en del av kroppen. 

–  Vi vet at tann- og munnhelsen blir påvirket av den generelle helsen og motsatt. Det vil si at kreftbehandling også påvirker munnen og vevet som omgir munnen. Helsetilbudet i Norge er godt, men tann- og munnhelse er fortsatt ansett for å være en privatsak. Enkelte pasientgrupper får delvis dekket tannlegeutgifter etter Folketrygdens. Det kan likevel føre til økonomiske utfordringer for allerede sårbare grupper, eksempelvis kreftpasienter.  

Selv om pasienter med myelomatose, som trenger behandling hos tannlege før og etter oppstart med zoledronsyre, får dekket tannbehandling etter offentlige takster, kan det likevel bli dyrt. Pasientene må nemlig betale et mellomlegg da offentlige takster er lavere enn tannlegetakstene. Behandling og oppfølging strekker seg ofte over mange år da pasienter med myelomatose i dag lever mye lenger enn tidligere. Det er viktig å vite at zoledronsyre lagres i skjelettet deriblant kjevene i mange år noe som gjør at risikoen for osteonekrose er tilstede resten av pasientens liv. Tanntrekking øker risikoen og bør utføres av oral- eller kjevekirurg med kompetanse på tilstanden. At medikamentet lagres i skjelettet er bra for sykdommen, men kan altså skape problemer for tann- og munnhelsen. 
– Jeg mener at disse pasientene bør få dekket nødvendig tannbehandling på lik linje med kreftbehandlingen. Tannbehandling koster, men forholdsvis lite sammenliknet med den svært dyre myelomatosebehandlingen som pasientene får over mange år, ofte helt til det siste. 

Zoledronsyre gis ofte over to år

–  Hvor mange myelomatosepasienter som rammes av osteonekrose vet vi ikke sikkert, men tallet er økende da myelomatose er en av mange kreftsykdommer der femårsoverlevelse har økt betydelig siste ti år. Dette er gledelig, men økt overlevelse gjør også at bivirkninger som vi tidligere ikke så mye av, nå kan bli mer fremtredende. Dette synes å være tilfellet med osteonekrose. Det er derfor viktig å være observant på smerter og ubehag fra tenner og kjever hos denne pasientgruppen.   

I Norge er det vanlig at myelomatosepasienter får zoledronsyre månedlig i to år for å forebygge skjelettskader og smerter, forklarer Herlofson. I tillegg får pasientene cellegift og annen immundempende behandling som er med på å øke risiko for osteonekrose.

Tann- og munnhelse må være et tema!

–  Helsepersonell deriblant tannleger og tannpleiere, bør være oppmerksom på at myelomatosesykdommen i seg selv også kan gi symptomer i munnhulen som smerter i kjeve og tenner, nummenhetsfølelse i leppe, hevelser og bløtvevsmasser, forklarer Brokstad Herlofson. 

Foreløpig finnes ikke nasjonale retningslinjer som inkluderer tannlegeevaluering eller håndtering og behandling av pasienter før eller under myelomatosebehandling. 

Herlofson merker likevel at flere hematologer har blitt flinkere til å henvise pasientene til tannlege når de skal igangsette behandling med zoledronsyre og når pasientene forteller om problemer i munnen. 

–  Det bør være nok tid til å klargjøre munnhulen før oppstart med zoledronsyre. Dersom tenner må trekkes må alt gro skikkelig først, noe som kan ta fire til seks uker. Dette fordrer god kommunikasjon mellom behandlende lege og tannlege slik at man forebygger eller reduserer risiko for tann- og kjeveproblemer. 

Samarbeid mellom profesjonene

Herlofson ser et stort behov for bedre og mer forutsigbar dialog mellom lege og tannlege, ikke bare før behandlingsstart, men også under hele pasientforløpet. Ved mistanke om osteonekrose bør pasienten henvises til oral- eller kjevekirurg med nødvendig kompetanse.

–  Dersom tannlegen trekker en tann og ikke er gjort oppmerksom på at pasienten står på eller tidligere er behandlet med zoledronsyre er risikoen svært stor for å utvikle ostenekrose, særlig i underkjevens jekselområde. Det er derfor viktig at tenner med dårlig prognose fjernes før oppstart med zoledronsyre, sier Brokstad Herflofson. 

Brokstad Herlofson mener at dersom en pasient på zoledronsyrebehandling får tann-og kjeveproblemer bør behandlende lege vurdere pausering av zoledronsyre til problemene er avklart. 

– Igjen blir samarbeidet mellom tannlege og behandlende lege viktig. I slike situasjoner må vi sammen vurdere risiko ved å pausere eller helt å stoppe å gi flere doser med zoledronsyre.   

Studier på gang

Herlofson har vært med i en stor skandinavisk studie; «The Scandinavian ONJ cohort project» som pågikk fra 2011 og ut 2019, hvor man har samlet inn data på så å si alle tilfeller av medikamentrelatert osteonekrose i kjeven i Norge, Sverige og Danmark. Studien inkluderer over 1 700 tilfeller. Vi har publisert flere artikler underveis og flere vil komme. Tanntrekking viser seg å være den hyppigst forutgående hendelsen for osteonekrose.     
–  Alle pasienter som henvises med mistanke om osteonekrose til vår avdelingen ved Det odontologiske fakultet, inviteres til å delta i en pågående osteonekrosestudie. Hittil har vi inkludert over 150 pasienter. Foreløpige resultater viser en økning i henvisning av pasienter med myelomatose. Dette skyldes trolig at pasientene lever lengre med sin sykdom grunnet nye og svært gode behandlingsmuligheter. Det som har vært og er en stor utfordring er å få  oversikt over pasientens behandling med antiresorptiva som blant annet zoledronsyre. Når fikk pasienten første og siste dose, hvor hyppig, antall doser og total dose? Dette bruker vi mye  tid på.  

Herlofson lurer på om færre doser zoledronsyre kan gi samme positive effekt på sykdommen den behandles for som dosene det er vanlig å gi i dag. Færre doser vil kunne redusere risiko for osteonekrose.  

–  Vi vet at zoledronsyre i kombinasjon med andre typer medikamenter som benyttes i behandling av myelomatose, også er med på å øke risikoen for ostenekrose, men alt dette trenger vi å vite mer om.  En god tann- og munnhelse er den beste forebyggende faktor. Men vi blir eldre og tann- og munnhelsen påvirkes av alder, sykdom og medikamentbruk, dette  gjør at noen pasienter uansett vil utvikle osteonekrose.

Sprer informasjon

Brokstad Herlofson jobber for å spre informasjon om sammenhengen mellom  munnhelse og generell helse. Munnen som er en del av kroppen påvirkes av sykdom som for eksempel kreft og dens behandling. . Antall pasienter som lever med en kreftdiagnose vil øke i årene fremover. Dette vil kreve oppfølging og behandling  og ikke minst et godt r og forutsigbart samarbeid mellom helseprofesjonene der tannhelsetjenesten bør være en viktig bidragsyter til det beste for pasientene.

– Jeg får stadig telefoner om dette temaet fra tannleger og leger som lurer på hva de skal gjøre. Økt kunnskap gjennom forskning og god dialog mellom behandlende helsepersonell er nødvendig for å forebygge og redusere tann- og munnhuleproblemer. Det er også viktig at pasientene får fakta presentert, og at informasjonen som gis er konstruktivt og ikke skremmende.